BPJS Kesehatan hadir untuk membantu masyarakat Indonesia mendapatkan layanan kesehatan dengan biaya yang lebih ringan. Program ini mencakup berbagai macam layanan medis, mulai dari pemeriksaan rutin hingga tindakan operasi penting sesuai indikasi medis.
Tapi, Anda perlu tahu bahwa tidak semua operasi bisa dibiayai oleh BPJS Kesehatan. Ada beberapa jenis operasi yang sudah jelas tidak termasuk dalam tanggungan, sehingga penting untuk mengetahuinya sebelum mengajukan klaim.
Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Sebelum memutuskan melakukan tindakan operasi, pastikan untuk mengetahui prosedur medis seperti apa yang bisa diklaim lewat BPJS. Beberapa operasi memang punya aturan khusus, sehingga tidak menjadi tanggungan program jaminan kesehatan tersebut. Berikut daftarnya:
1. Operasi Estetika atau Kosmetik
Tindakan operasi untuk mempercantik penampilan tanpa adanya kebutuhan medis tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Contoh tindakan ini seperti operasi hidung agar lebih mancung atau sedot lemak demi mendapat bentuk tubuh ideal. Karena bersifat pilihan pribadi, semua biaya harus ditanggung secara mandiri.
2. Operasi karena Kejadian Hukum atau Tindak Kriminal
Jika kamu mengalami luka atau cedera akibat terlibat kejadian hukum atau tindak kriminal, maka BPJS tidak akan menanggung biayanya. Operasi untuk mengobati luka akibat perkelahian, tawuran, atau tindak pidana termasuk ke dalam kategori ini. Artinya, biaya akan menjadi tanggungan pelaku atau sesuai keputusan hukum yang berlaku.
3. Operasi karena Kecelakaan Kerja dan Lalu Lintas
Selain itu, tindakan operasi yang dilakukan akibat kecelakaan kerja juga tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan. Kondisi ini berada di bawah tanggungan Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK).
Untuk kasus kecelakaan lalu lintas, klaimnya akan dialihkan ke asuransi Jasa Raharja. Jika ada dua klaim bersamaan, BPJS hanya menanggung sisa biaya yang belum ditanggung asuransi utama.
4. Operasi dengan Indikasi Non-Medis atau Elektif
Operasi yang tidak ditanggung BPJS berikutnya adalah tindakan pilihan yang sifatnya tidak mendesak atau tanpa indikasi medis. Biasanya, prosedur ini dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa ada risiko kesehatan jika tidak dilakukan. Contohnya operasi pengencangan kulit atau implan yang bukan karena penyakit.
5. Operasi di Fasilitas Non-Rekanan atau Tanpa Rujukan
Jika operasi dilakukan di rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan BPJS, otomatis klaimnya akan ditolak. Hal yang sama berlaku jika kamu melakukan operasi tanpa rujukan resmi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP). Kamu pun perlu tahu, BPJS hanya menanggung operasi yang mengikuti prosedur administrasi yang resmi dengan ketentuan yang berlaku.
Tips agar Prosedur Operasi Ditanggung BPJS
Supaya proses klaim operasi tidak gagal, ada beberapa aturan dan langkah penting yang wajib kamu ikuti. Dengan mematuhi regulasi, kamu dapat memaksimalkan manfaat BPJS Kesehatan. Berikut beberapa tips agar operasi bisa ditanggung sepenuhnya oleh BPJS:
1. Pastikan Operasi Sesuai Indikasi Medis
Sebaiknya, selalu konsultasi dengan dokter terlebih dahulu apakah operasi yang kamu lakukan mempunyai indikasi medis yang kuat dan tertanggung oleh BPJS. Biasanya, dokter akan memberi penjelasan dengan lengkap tentang kebutuhan operasi tersebut. Serta jangan lupa juga untuk memastikan diagnosis tercatat resmi di rekam medis.
2. Ikuti Alur Rujukan Sesuai Prosedur
Rujukan menjadi kunci utama supaya klaim BPJS disetujui. Mulai dari fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama, lalu diteruskan untuk dirujuk ke rumah sakit rekanan atau mitra jika dibutuhkan operasi lanjutan. Sebaiknya, hindari untuk mengambil jalan pintas langsung ke rumah sakit besar tanpa proses rujukan.
3. Cek Status dan Ketersediaan Dokter
Sebelum operasi dijadwalkan, cek dulu apakah dokter yang akan melakukan operasi sudah bekerja sama dengan BPJS. Hal ini bertujuan untuk memastikan tidak ada masalah administratif di kemudian hari. Biasanya, informasi ini bisa kamu dapatkan langsung di fasilitas kesehatan atau lewat website resmi.
Mengetahui apa saja operasi yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan jadi suatu hal tidak boleh kamu abaikan untuk menghindari masalah ketika mengajukan klaim di masa mendatang. Dengan memahami aturan yang berlaku, kamu bisa lebih tenang dalam menjalani prosedur medis yang memang dibutuhkan.
Jangan sampai tergiur melakukan operasi pilihan tanpa tahu kalau biayanya harus kamu tanggung sendiri. Tidak cuma itu, pastikan pula rumah sakit sudah bermitra dengan BPJS Kesehatan.
Sementara itu, bagi pemilik faskes, mengelola operasional dengan tepat jadi kunci penting untuk kelancaran bisnis. Pertimbangkan untuk menggunakan eclinic.id, solusi tepat pengelolaan bisnis fasilitas kesehatan.
Eclinic.id menawarkan berbagai fitur unggulan, mulai dari rekam medis sesuai standar, manajemen jadwal dokter, antrean online, hingga pengelolaan stok obat dan alat-alat kesehatan. Segera percayakan operasional bisnis faskesmu dengan eClinic.id, coba sekarang!
