Rekam medis adalah dokumen berisi informasi tentang pasien, termasuk diagnosis, pengobatan, dan perkembangan kondisi klinis. Rekam medis digunakan oleh tenaga medis untuk memberikan perawatan yang tepat dan aman kepada pasien.
Salah satu format pencatatan rekam medis yang sering digunakan adalah format SOAP. Format SOAP merupakan singkatan dari Subjective, Objective, Assessment, dan Plan. Masing-masing elemen dalam format SOAP memiliki penjelasan sebagai berikut.
Subjective (Subjektif)
Bagian ini mencakup informasi yang dilaporkan oleh pasien atau keluarga mengenai keluhan atau gejala yang dialami. Contoh informasi yang dicatat di bagian ini termasuk keluhan nyeri, riwayat penyakit, atau gangguan lain yang dirasakan oleh pasien.
Objective (Objektif)
Bagian ini mencakup data yang diukur atau ditemukan secara objektif oleh tenaga medis. Contoh data yang dicatat di bagian ini termasuk hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium, atau hasil pemeriksaan penunjang lainnya. Bagian catatan SOAP ini harus terdiri dari temuan fisik yang dikumpulkan dari sesi dengan klien Anda, bukan berdasarkan dari perkataan pasien.
Assessment (Penilaian)
Bagian ini mencakup analisis dan interpretasi data yang telah dikumpulkan. Pada bagian ini, tenaga medis akan menentukan diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan. Bagian ini menggabungkan semua informasi yang dikumpulkan dari bagian subyektif dan obyektif. Pada bagian ini tenaga kesehatan menggambarkan apa yang menurut Anda sedang terjadi pada pasien. Tenaga kesehatan juga dapat memasukkan kesan dan interpretasi Anda terhadap semua informasi di atas, dan juga memanfaatkan pengetahuan profesional klinis atau kriteria/model terapi untuk sampai pada diagnosis (atau daftar kemungkinan diagnosis).
Plan (Perencanaan)
Bagian ini mencakup rencana tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan pasien. Hal ini dapat mencakup tujuan jangka pendek dan jangka panjang untuk pasien Anda dan sespesifik apa yang Anda rencanakan untuk dikerjakan pada sesi berikutnya atau secara umum seperti harapan Anda selama pengobatan. Rencana tindakan dapat mencakup pemberian obat, terapi, tindakan medis, atau edukasi kepada pasien.
Contoh Pencatatan Rekam Medis dengan Format SOAP
Berikut adalah contoh sederhana pencatatan rekam medis SOAP:
Subjective
- Keluhan: Sakit kepala
- Riwayat penyakit: Hipertensi
- Riwayat alergi: Tidak ada
Objective
- Tekanan darah: 140/90 mmHg
- Denyut nadi: 90 kali per menit
- Suhu tubuh: 37 derajat Celcius
- Pemeriksaan fisik: Tidak ada kelainan
Assessment
- Diagnosis: Migrain
- Prognosis: Baik
Plan
- Pemberian obat anti nyeri
- Edukasi tentang cara mencegah migrain
Pencatatan rekam medis SOAP harus dilakukan secara lengkap dan akurat. Pencatatan yang lengkap akan membantu tenaga medis untuk memberikan perawatan yang tepat dan aman kepada pasien. Pencatatan yang akurat akan memudahkan tenaga medis untuk melacak perkembangan kondisi pasien dan menentukan rencana perawatan selanjutnya.
SOAP dalam Era Rekam Medis Elektronik
Rekam medis elektronik (RME) adalah sistem informasi kesehatan berbasis komputer yang menyediakan dengan rinci catatan tentang data demografi pasien, riwayat kesehatan, alergi, dan riwayat hasil pemeriksaan laboratorium. Beberapa RME bahkan juga dilengkapi dengan sistem pendukung keputusan. RME menawarkan kemampuan bagi penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menyimpan dan saling berbagi informasi kesehatan tanpa bergantung pada dokumen berbasis kertas.
Format SOAP adalah salah satu format pencatatan rekam medis yang sering digunakan, baik dalam rekam medis berbasis kertas maupun elektronik. Format SOAP memiliki beberapa keunggulan, antara lain:
- Komprehensif: Format SOAP mencakup semua informasi penting yang diperlukan untuk memberikan perawatan yang tepat dan aman kepada pasien.
- Sistematis: Format SOAP disusun secara sistematis, sehingga memudahkan tenaga medis untuk memahami informasi yang terkandung di dalamnya.
- Fleksibel: Format SOAP dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kebijakan masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan.
Dalam era RME, format SOAP dapat diterapkan dengan lebih baik. Bahkan, RME dapat memberikan beberapa keuntungan tambahan dalam penggunaan format SOAP, antara lain:
- Meningkatkan akurasi: RME dapat membantu tenaga medis untuk mencatat informasi rekam medis dengan lebih akurat, karena data dapat dimasukkan secara langsung ke dalam sistem komputer.
- Memudahkan akses informasi: RME dapat memudahkan tenaga medis untuk mengakses informasi rekam medis pasien, sehingga dapat memberikan perawatan yang lebih cepat dan tepat.
- Meningkatkan keamanan data: RME dapat membantu melindungi keamanan informasi rekam medis pasien, karena data disimpan dalam sistem komputer yang terlindungi.
eClinic: Solusi Rekam Medis Elektronik untuk Fasilitas Kesehatan Anda
eClinic adalah penyedia rekam medis elektronik (RME) yang berpengalaman dan terpercaya. eClinic menawarkan berbagai fitur dan layanan yang canggih untuk membantu fasilitas kesehatan dalam mengelola rekam medis secara efisien dan efektif.
eClinic merupakan SIM Klinik terpercaya yang dapat membantu pengelolaan klinik Anda dengan berbagai keunggulan yang mendukung digitalisasi pada klinik Anda seperti: mendukung koneksi dengan aplikasi pasien, penggunaan rekam medis elektronik, dan terintegrasi dengan BPJS Kesehatan dan SATUSEHAT.
